■お名前 (必須） ※

■年齢

■ご連絡先 (必須） ※

■いつご利用されましたか

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 覚えていない

■当店のご利用回数は？

初めて 2回目 3～5回目 6回目以上

■当店を何でお知りになりましたか？

いつも利用している インターネット 雑誌 看板 紹介 その他

■よくご覧になるサイト(雑誌)は何ですか？

ソープランドチョイス ヌキなび フーゾクDX フータウン マンゾクネット よるともネット ラブギャラリー 風俗じゃぱん 風俗ナビゲート 夜遊びソープ Theソープランド 日本ピンサロ協会 夜遊び隊ネット ソープガイド 口コミ風俗情報局 シティヘブン <ゅあらば その他

■今回ご利用いただいた女の子の名前を教えて下さい。

覚えていない

■女の子の接客はいかがでしたか？

大変良かった 良かった 普通 悪かった 最悪

■女の子から受けたサービスは何ですか？

生フェラ ディープキス イス・ボディー洗い ローションプレイ 浴槽・潜望鏡 サービスを受けていない

■女の子の雰囲気はいかがでしたか？

友達系 恋人系 お仕事系 エロかった 癒された シーンとしていた サバサバしていた 事務的だった

■女の子で気になった点があれば教えてください。(複数回答可)

煙草を吸っていた 髪型・臭いなど、衛生面で問題があった 化粧に問題があった コスチュームや身だしなみに問題があった 気遣いが無かった

■今回ご利用の女の子の採点をお願いします。

点(最高100点)

■女の子についてご意見がありましたらご記入ください。

■次回のご利用について教えてください。

またぜひ同じ女性と遊びたい 同じ女性でも良い わからない 同じ女性は勘弁 色々な女性と遊びたい

■お店の受付など、電話対応はいかがでしたか？

大変良かった 良かった 普通 悪かった 最悪

■お店について採点をお願いします。

点(最高100点)

■お店へのご意見・ご要望等がありましたら、お書きください。

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